１．双極性障害で服薬中の女性は妊娠・出産できますか

：できます。

第１版では「妊娠中は精神的に落ち着いて、双極性障害が安定することが多いのですけど、出産後状態が悪くなる人がいます」と書きました。そのような研究もあったのですが、最近の研究は妊娠して悪化する可能性があり、安定するとは言えないと結論しています(文献3,5,13)。
結局、妊娠中と分娩後の両方で気分変動と悪化を起こす可能性があるので充分な注意が必要です。

次に、計画妊娠か偶発的妊娠かによって、対処法が異なります（「２.服薬・受診の注意点は何ですか」参照）。

薬によって催奇形性の強いもの、危険と有益性のバランスから飲むのもやむをえないもの、断言は出来ないけど比較的安全なものがあります。
理想は妊娠中はなるべく薬なしか、最小限の比較的安全な薬のみで、双極性障害が安定しているのが良いのです。
しかし、妊娠中に双極性障害が増悪しても、治療に使える比較的安全な薬はありますので、安心してください。

薬の細かい説明は「４．妊娠中から分娩後までの薬物療法」をご参照下さい。

妊娠のタイミングは、双極性障害発症初期の方が病相の間隔や寛解期が長く、後期の方が短くなるので、可能ならなるべく間隔があいている初期の妊娠をねらいます。
（注：このような病相の短縮化は、気分安定薬による充分な治療をしていない場合の経過観察なので� ��治療されている方の場合はあまり心配はいりません。）
　

２．服薬・受診の注意点は何ですか

：双極性障害そのもので、妊娠に危険を及ぼしたり、胎児への影響はないでしょう（文献21、表１:精神疾患が妊婦転帰に与える影響について)。

しかし、病気が不安定で、病気だという自覚（病識）がない、食事・安静をとらないなど、健康に問題があるのでは困ります。病気が落ち着いて、本人・家族の受け入れ体制が充分な時が望ましいです。

服薬・受診の注意点は、病気の知識をもとに、早めで頻回の診療によって、病気を落ち着かせ、どの薬を漸減・中止し妊娠に持っていくか計画することです。医師-本人-家族の親密な連携が求められます。
でも、もっとも尊重されるべきなのは本人の意思だと思います。

２−１

４．妊娠中から分娩後までの薬物療法

薬物療法には、催奇形性をはじめ種々の有害反応（副作用）があります。
ここでは催奇形性など重要な副作用を、薬の種類ごとに説明します（文献21，表２)。

１）気分安定薬 （文献3-6,9,13,16-19）

双極性障害の妊娠で問題なのは、主要な気分安定薬である、リーマス、デパケン、テグレトールに催奇形性があることです。
特に妊娠第１三半期が危険と言われています。
ただし受精して、受精卵がまだ細胞として浮いている時期は超初期とよばれて比較的安全なようです。ですから薬を飲んでいて妊娠してしまった場合は上述の「２−２●偶発的妊娠の場合」を参考にして、主治医と相談してください。

「おくすり１１０番」という巨大なお薬のサイトに、「妊娠とくすり」に関する一般的解説があって、参考になります。

妊娠とくすり
　　　
　　　
　　　

リーマス(一般名炭酸リチウム）は添付文書に妊婦禁忌と記載されています。
ヒトで心臓奇� ��の発現頻度の増加が報告され、動物実験では別の奇形が報告されているからです。
初期のリーマスの心奇形のデータは間違っていて、最近の数字は0.05-0.1%で、昔より1/10-1/100少なく、正常人対照の10-40倍らしいです(文献5,6)。
正常人の10-40倍というとびっくりしますが、元々心奇形の絶対頻度が小さいのでそれ程の危険ではありません。
リーマスの全体の先天異常（心奇形を含む）は、1.5-3%と言われます。

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デパケン（一般名バルプロ酸ナトリウム）は妊婦に原則禁忌です。徐放剤は血中濃度が安定するので副作用・催奇形性を減らせます。
「原則禁忌」は分かりにくい表現ですが、治療上の有益性が危険性を上回る時は危険を覚悟で使うということです。神経管閉鎖不全、心奇形などの頻度が有意に上がります。
薬を飲んでいないてんかん女性の先天異常の発生率は2-4%と言われます（正常女性よりやや多い）。
FDAによると、CDC（疾病予防管理センター）の統計で約1000mgのデパケンを妊娠第１三半期にとると、新生児に10.7%の先天異常（神経管閉鎖不全は1-2%）を生じ、対照となる種々の抗けいれん薬の単独投与の合計の分析では2.9%、正常人対照の神経管閉鎖不全は0.14-2%であったそうです(文献20)。

テグレトール（一般名カルバマゼピン）の添付文書は、妊婦には治療上の有益性が危険性を上回ると時のみ投与することと記載しています。神経管閉鎖 不全、発育障害が多いとの報告があるからです。
テグレトールでは、ある調査で主要な先天異常は2.5%または4.5%であったそうです(文献3-5,6,10,13)。

以前よりテグレトールの方がデパケンより妊娠で安全とされ、その後、テグレトールの副作用のスチーブン・ジョンソン症候群などからデパケンと全般危険度はあまり変わりないと言われたものの、2006年のFDA警告改定でデパケンの催奇形性の数字がまた上がりました(文献10,13,20)。

この３つの気分安定薬は胎児に危険があるので、妊娠の前に双極性障害を安定させ、妊娠数週間前から中止するのが望ましいです。
どうしても、これがないと不安定になる人の場合、妊娠第１三半期を中止して、その後再開する方法も考えられます。
また、その妊娠第１三半期を、ランドセン（ 一般名クロナゼパム)、（非）定型抗精神病薬など（下記参照）でしのぐことも考えられます。

日本では添付文書などより危険度は、リーマス＞デパケン＞テグレトール＞ランドセン＞抗精神病薬です。
海外では、リーマス、デパケン、テグレトール、ランドセンのFDA妊娠カテゴリーはすべてD（≒原則禁忌、(注5))ですが、危険度は、デパケン＞テグレトール＞リーマス＞ランドセン＞抗精神病薬の順で大きいと考えています。

ところで、てんかん女性では高用量でない単独投与で妊娠成功例が相当程度報告されています。
その場合、デパケン≦1000mg(ふつう徐放剤600-800mgで60μg/ml前後の血中濃度を保つ）、またはテグレトール≦400mgが推奨されます。

神経管閉鎖不全などの奇形がデパケンとテグレトールで起きるのは、葉酸というビタミンBの1種で防げる可能性があるので、妊娠初期、できれば妊娠前から内服(1-4mg/day)するのが推奨されています。
10-20mg/dayのビタミンKも補ったほうがよいようです（特にテグレトールの場合）。出生前1-2週間、ビタミンK1を経口投与し、出生時、新生児に1mg筋肉注射して、新生児出血を予防します。

妊娠中は、リーマス、デパケン、テグレトール、ランドセンの血中濃度が変動しやすいので、頻回に測定します。< /p>

気分安定薬は催奇形性があるから、必要があるなら単独投与が望ましく、すると私見ではリーマスとデパケンくらいしか双極性障害での単独投与の有効性の強い証拠がなく、テグレトール、ランドセン単独投与の有効性には疑いがあるのでした（文献3)。

(注5)FDA妊娠カテゴリーDの正式な記述は、以下です。
危険性を示す確かな証拠がある：ヒトの胎児に明らかに危険であるという証拠があるが、危険であっても、妊婦への使用による利益が容認されることもありえる。(例えば、生命が危険にさらされているとき、または重篤な疾病で安全な薬剤が使用できないとき、あるいは効果がないとき、その薬剤をどうしても使用する必要がある場合)。

上記のページには妊娠カテゴリーA〜C、Xの記載も載っています。

２）抗精神病薬（文献3-6,9,13)

これについては、妊娠中に服用してあまり問題がなかったというデータがたくさんあります。
非常に多くの種類があるので、そのどれを選ぶかは主治医と相談しましょう。
ただし、日本の添付文書は服用しないのが望ましいと記載し、それではセレネース(一般名ハロペリドール）は妊婦禁忌です。 しかし海外では妊娠中もセレネースは標準薬として使用されます（文献22)。
抗精神病薬では定型抗精神病薬がおおむね安全です。でも高プロラクチン血症の副作用があって妊娠しにくくなります。
フェノチアジン系とブチロフェノン系に歴史があります。高力価抗精神病薬の方が良いという意見があって、PZC（一般名ベルフェナジン）やトリフロペラジン「ヨシトミ」（一般名トリフロペラジン）などです。
定型抗精神病薬のデポ注射製剤は2-4週間持続するので、妊娠を予定するなら使わないで下さい。妊娠中に使って平気というデータはあるけど、妊娠がわかって急に止められない問題があります。

妊娠中に躁になってコントロールがつかなくなったら定型抗精神病薬で対応可能です。これはかなり効果確実だし歴史のある治療法です。

非定型抗精神病薬は糖尿病の素因がなければ安全でし� �うけど、経験が少ないです。でも、ジプレキサ（一般名オランザピン）＞リスパダール（一般名リスペリドン）＞セロクエル（一般名クエチアピン）は比較的妊娠症例が多いです（文献6,9）。
高プロラクチン血症の副作用が少ないです。高血糖、糖尿病、肥満を起こしやすくなるとは言われます。
妊娠は糖尿病の初発や増悪を来たしやすい時期なので、家族歴や肥満とか他の危険因子があったら特に注意してください。妊娠糖尿病と言います。

妊娠中の安全性については、上記の問題を除けば、定型抗精神病薬ほど歴史がないけど、やはり比較的安全と言われています。

ジプレキサとエビリファイ（一般名アリピプラゾール）に、アメリカのFDA（食品医薬品局）は、双極性障害の躁病相と維持療法（再発抑制）の適応を認可しました。セロクエルについては、うつ病相と躁病相だけをFDAが認可したけど、たぶん維持療法にも効果があると思われます。
その他の非定型抗精神病薬も、FDA適応は躁病相だけですけど、おそらく維持療法にも有効でしょう。

ですから、妊娠中に双極性障害が安定しない時、これらの非定型抗精神病薬を気分安定薬の代用に使えると思われます（文献3,9）。
文献21によれば、上記のセレネースからエビリファイまでの定型・非定型抗精� ��病薬の妊娠カテゴリーはすべてCでした。

ルーラン（一般名ペロスピロン）、ロナセン（一般名ブロナンセリン）は国内開発品なので、統合失調症でのデータしかなく、妊娠データもありません。エビリファイの妊婦症例報告も非常に少ない数だけでした。
日本で利用できる、非定型抗精神病薬6種（ジプレキサ、リスパダール、セロクエル、ルーラン、ロナセン、エビリファイ）は、双極性障害の急性躁病の治療の他、気分安定薬作用があるのではないかと思われていますが、保険上は統合失調症にしか適応が通っていません。

イギリスのNICEガイドラインは結論として、少量の定型抗精神病薬または非定型抗精神病薬による安定化を勧め、さらに高プロラクチン血症を避ける処方を選ぶように書いています(文献3)。ただ私は、少量定型抗精神病薬が気分安定薬的に作� ��するか、非定型抗精神病薬が真に定型抗精神病薬と同等に安全かはやや疑いを持っています。

３）抗うつ薬（文献3,5-6,13)

妊娠中の鬱には、抗うつ薬がある程度効くでしょう。しかし躁病相と違い、双極性障害のうつ病相に即効・確実に効く薬はありません。

三環系抗うつ薬は、妊娠中安全ですが、双極性障害個人によっては躁転の危険性が無視できないでしょう。以前使用していたものか、使用中のものなら問題が少ないと思われます。
一応、トフラニール（一般名イミプラミン）、トリプタノール（一般名アミトリプチリン）が経験が多いようです。四環系抗うつ薬のデータはやや不足していますが、安全と考えられ、中ではルジオミール（一般名マプロチリン）、テトラミド（一般名ミアンセリン）の経験が多いです（文献5-6)。

SSRIはパキシル（一般名パロキセチン）で催奇形性の警告(FDA� �娠カテゴリーD)が入ったので、他のSSRIを使うか(文献3)、SSRI全部を避けた方がいいかもしれません。
またSSRIの20週以降の使用には、稀だけど新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）の報告があります。
パキシルとジェイゾロフト（一般名セルトラリン）でPPHNの報告例がありますが、ルボックス/デプロメール（一般名フルボキサミンン）にはデータ自体がありません。

また、妊婦が妊娠末期までSSRIを飲んでいると、新生児薬物離脱症候群がでる可能性があります。従来型の抗うつ薬よりSSRIで起きやすいようです。
日本に入っているSSRIでは、妊娠中ジェイゾロフトが比較的妊娠での使用経験が多く安全で、ルボックス／デプロメールは経験は少ないけど安全のようです。

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三環系抗うつ薬とSSRIの比較では、妊娠での安全性は前者が勝りますが、双極性障害での安全性は個人差もあるけど一般には後者でした。
SNRIなどその他の抗うつ薬はデータが少ないので使用を避けるのが無難です。

また、（充分気分安定薬を使っている場合）、双極性障害に抗うつ薬は効きにくいか、効かないという研究があります。
文献21によれば、三環系抗うつ薬の妊娠カテゴリーはC、四環系はルジオミールしか記載がないけれど妊娠カテゴリーB、デジレル／レスリン（一般名トラゾドン）もカテゴリーCでした。
SSRIは、上述のようにパキシルが妊娠カテゴリーDの他は、ルボックス/デプロメール、ジェイゾロフトはカテゴリーCです。

４）ベンゾジアゼピン系および類似薬（BZ系）（文献3,5-6,13)

睡眠薬、抗不安薬の大部分がこれです。

ベンゾジアゼピン(BZ)系もおおむね安全です（妊娠末期と妊娠第１三半期は除きます）。
妊娠末期に使うと、新生児に移行して、呼吸抑制をおこしたり、薬物離脱症候群、黄疸をおこす可能性があります。
できたら分娩の数週間前から漸減・中止すべきです。

また、セルシン（一般名ジアゼパム）を妊娠第１三半期以内に使った場合、口蓋裂・唇裂（兎唇）が増えたというデータはあります。できれば他のBZ系もこの時期は避けたいです。

しかし、これらの薬は、妊娠中ほぼ全経過にわたり飲んで何もなかったというデータが多いです。
添付文書には治療上の有益性が危険を上回ると判断される場合にのみ投与することと書いてあります。

また、この群の薬は双極性障害治療の必須薬ではないと考えられています。不眠・不安の問題がなければなるべく漸減・中止か、他の抗精神病薬などに切り替えます。
海外では習慣性が非常に恐れられていますが、日本では常用されているので主治医と相談してください。

日本で抗けいれん薬として適応のランドセンも強力なBZ系の薬で、議論はあるけど気分安定薬作用があるとも言われます。

海外ではランドセンとワイパックス（一般名ロラゼパム）の使用経験が多いようです。

文献21によって今までの薬 の妊娠危険度をまとめると、BZ系でもハルシオン（一般名トリアゾラム）、ユーロジン（一般名エスタゾラム）、ダルメート（一般名フルラゼパム）、ドラール（一般名クアゼパム）などの睡眠薬は妊娠カテゴリーX(禁忌）、睡眠薬のマイスリー（一般名ゾルピデム）だけは例外的に妊娠カテゴリーB、コンスタン（一般名アルプラゾラム）、バランス（一般名クロルジアゼポキシド）、セルシン、ワイパックス、メンドン（一般名クロラゼプ酸）、ランドセンなどのBZ系抗不安薬と気分安定薬は妊娠カテゴリーDに入れられています。
このカテゴリーは治療上の必須薬でないこと、習慣性のためか厳しめの分類と思います。

５）修正電気けいれん療法（mECT)（文献3-5,11.13）

躁にも鬱にも有効で、妊娠中も安全に行え、催奇形性もありません。ただこれを持っている施設は多くないでしょう。経験豊富な施設でするのが良いと思います。
多くのガイドラインに安全とありますが、症例は海外でもそう多くはありません（文献9)。

６）出産前後の問題（薬物離脱症候群など） （文献3,5,7,9,13,16)

妊婦が分娩直前まで、向精神薬を飲んでいて出産すると、児に入っていた薬剤が急速に消失するため、新生児に薬物離脱症候群（新生児薬物離脱症候群）が起きることがあります。
またそれとは別に、新生児に薬物が移行して問題(呼吸・中枢神経抑制など)を起こすことがあります。後者は薬物が代謝・排泄されるまで、新生児をサポートする治療が主体です。

理想は、新生児への有害反応防止のために、出産前から慎重に薬物を漸減・中止することです。
しかし無理な漸減・中止はかえって悪影響のこともあるので、よく相談してください。

薬物離脱症候群で、特に有名なのが、BZ系の薬で、妊婦・新生児双方に薬物離脱症状を起こします（新生児の過敏症状・筋緊張亢進など）。
一方� �新生児へのこれらの薬物移行によって過鎮静、呼吸抑制遷延なども起きえます。

抗うつ薬はおおむね安全と見られていましたが、SSRIの一部で起こることから全体に注意が必要です。